所在学院

所修专业

所在年级

入学年份

身份证号

申请形式

结业         肄业         延长学制

未

取

得

学

分

及

课

程

平台

未取得学分

未通过课程

公共课——必修

公共课——限修

公共课——选修

学科基础课——必修

学科基础课——限修

专业基础课——必修

专业基础课——限修

专业课——必修

专业课——限修

专业课——选修

实践教学环节

教务员审核签字

辅导员审核签字

学院

审核

      主管院长（签字）：               年    月    日

教务处

审核

教务处盖章：               年    月    日

说明  1．申请结业、肄业或延长修业年限的学生，于离校前填写本表（一式二份），写清未取得学分课程。凡在基本修业年限内未完成教学计划规定学分达10学分以上者，不申请延长修业年限，按肄业处理；

2．表格由教务员审核、辅导员签字和学生所在院教学院长意见填写后，由教务员统一到教务处办

理审批手续；

3．延长修业年限的学生，参加应修课程的选课等教学活动，延长年限内应当按辽宁省普通高等学

校当年生均额定拨款数和当年该专业学生应缴纳学费和住宿费标准缴费，缴费应在下学期开学前完成，否则不具备延长修业年限资格，按结业或肄业处理。

4．此表一式二份，教务处、学生所在院各存一份。